Порядок обеспечения и защиты прав граждан в соответствии с Письмом Федерального фонда от 30.11.2009№6010/30-31И.

Механизмы защиты прав граждан:
1. Обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Типовые договоры ОМС работающих и неработающих граждан утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 1 апреля 2009 г. N 293), а форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении — Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 11 сентября 1998 г. N 1096) и Приказом ФОМС от 15 августа 2000 г. N 67 «О введении единой системы формирования номера страхового медицинского полиса ОМС». Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС представлены в Методическом пособии ФОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС» (далее — Методическое пособие). ТФОМС в установленном порядке ведет регистр застрахованных лиц в системе ОМС субъекта Российской Федерации и регистр выданных страховых медицинских полисов ОМС. Порядок обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС работников организаций, в состав которых входят обособленные подразделения, разъясняется в совместном Письме Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и ФОМС от 28 августа 2001 г. N БГ-6-05/658/ N МЗ-16-25/7003/ N 02-08/06-2065П/ N 3205/80-1/и «Об уплате ЕСН (взноса) организациями, в состав которых входят обособленные подразделения» и Письме ФОМС от 25 октября 2005 г. N 5185/20-2 «О регистрации страхователей».

2. Выбор СМО Для оценки показателей деятельности СМО по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС, ТФОМС могут использоваться Рекомендации ФОМС по интегрированной оценке деятельности СМО в системе ОМС по защите прав застрахованных граждан, опубликованные в Методическом пособии ФОМС. Выбор (замена) СМО осуществляется застрахованным лицом в соответствии с порядком, принятым на территории субъекта Российской Федерации, из числа СМО, имеющих лицензию на проведение ОМС на территории субъекта Российской Федерации, перечень которых публикуется ТФОМС в официальных периодических изданиях. В случаях, когда дееспособность гражданина ограничена по основаниям, изложенным в Гражданском кодексе Российской Федерации, выбор (замена) СМО производится законным представителем гражданина.

3. Выбор МО и врача Граждане вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС. Гражданам представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные соцопросов по удовлетворенности населения медицинской помощью, результаты мониторинга по форме N ПГ, рейтинги МО).

4. Обеспечение прав граждан на конфиденциальность информации Фонды ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан. ФОМС осуществляет защиту информации ограниченного доступа в целях выполнения основных задач, сформулированных в Постановлении Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 (в редакции от 22 июня 2009 г. N 509) «Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими нормативными правовыми актами. Механизм реализации права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, установленного Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, предложен в Методических рекомендациях ФОМС от 27 октября 1999 года «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него».

5. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты прав граждан Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС. Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС, осуществляется СМО и ТФОМС в порядке, регламентированном Приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», Письмами ФОМС от 22 июля 2005 г. N 3491/30-3/и и от 1 августа 2007 г. N 5679/30-2/и «О лицензировании экспертной деятельности». Расходование СМО финансовых средств, полученных по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, осуществляется согласно Приказу ФОМС от 31 августа 2007 г. N 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование» и Письму ФОМС от 29 декабря 2007 г. N 10018/30-2/и «О разъяснении ряда вопросов по реализации Приказа ФОМС от 31.08.2007 N 181». При выявлении нарушений СМО и ТФОМС используют свои права по защите интересов застрахованных и могут требовать в установленном порядке от медицинской организации возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника. Частичная или полная неоплата СМО медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу причиненного по вине МО материального вреда в установленном законодательством Российской Федерации порядке. В субъектах Российской Федерации с целью совершенствования обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи создаются территориальные советы по управлению качеством медицинской помощи, права и обязанности которых представлены в примерном положении о территориальном (межведомственном) совете по управлению качеством медицинской помощи, опубликованном в Методическом пособии.

6. Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления Организация работы ТФОМС и СМО по обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с Федеральным законом «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Письмом ФОМС от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования». Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан. ТФОМС, СМО и МО обязаны вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно. По обращению застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы МО, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов, порядок ведения регистра которых представлен в Примерном положении о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, опубликованном в Методическом пособии. При выявлении в результате разбора жалобы неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба и предъявляет МО претензию, включающую в себя возмещение размера вреда пострадавшему. Способы и механизм разрешения конфликтов, порядок разбора жалоб и возмещения вреда (ущерба), создания третейских судов отражены в Методических рекомендациях ФОМС от 27 апреля 1998 года «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС». Если МО не осуществило возврат денежных средств гражданину, СМО представляет интересы гражданина в суде.

7. Порядок судебного предъявления и рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных Согласно пункту 1 статьи 46 Конституции Российской Федерации, статье 11 Гражданского кодекса Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ (в редакции Федерального закона от 18 июля 2009 г; N 181-ФЗ), Гражданскому процессуальному кодексу Российской Федерации от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ (в редакции Федерального закона от 28 июня 2009 г. N 128-ФЗ), каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, МО, в том числе на материальное и моральное возмещение причиненного по их вине ущерба, в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения материального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании, с п. 4 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (в редакции от 1 апреля 2009 г. N 293), СМО могут выступать истцом в отношениях по возмещению ущерба в случае нарушения прав застрахованных в системе ОМС. СМО вправе предъявлять в судебном порядке иск МО или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Подготовка дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству осуществляется на основании Методических рекомендаций для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству, утвержденных Приказом ФОМС от 11 октября 2002 г. N 48. Одним из направлений деятельности системы ОМС по организации защиты прав застрахованных является применение регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий третьих лиц. Перечень оснований для предъявления регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий третьих лиц, а также порядок определения размеров и оформления таких исков регулируются статьей 28 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Методическими рекомендациями «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденными ФОМС 15 мая 1998 г. N 2231/36-и. Направление средств, взысканных с юридических и физических лиц, определяется Приказом ФОМС от 31 августа 2007 г. N 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование».

8. Информирование граждан об их правах в системе ОМС Информация населения о правах пациента в системе ОМС осуществляется путем публичного — через средства массовой информации (телевидение, радио, Интернетресурсы), а также индивидуального информирования — путем личного обеспечения пациентов справочным материалом по защите прав застрахованных (выпуск наглядных материалов: календари, брошюры и т.д., размещение информации о правах пациентов на страховом медицинском полисе ОМС, в МО, СМО, ТФОМС). Работа со средствами массовой информации заключается в регулярных публикациях в печатных изданиях, участии в телевизионных и радиопередачах, ведении социальных рубрик вопросов и ответов по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных. Особое место в организации информированности населения о правах граждан необходимо уделять доступности информации о защите прав застрахованных в медицинских организациях. С этой целью СМО совместно с МО обеспечивают наличие информации по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных в приемных отделениях, регистратурах, холлах МО. Кроме того, в ТФОМС, СМО и МО должны быть обеспечены условия для личного приема граждан. Одна из форм защиты прав граждан СМО — это создание в МО представительств СМО, порядок организации работы которых рекомендован в Примерном положении о представителях СМО в лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС и Письме ФОМС от 28 апреля 2008 г. N 2288/30-3 «О рекомендациях ФОМС по изучению опыта работы Ростовского областного фонда ОМС и ТФОМС Санкт-Петербурга по организации защиты прав граждан в системе ОМС», опубликованных в Методическом пособии ФОМС. При организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи в конкретных МО, работающих в системе ОМС, рекомендуется проводить социологические опросы (анкетирование) граждан для последующей оценки удовлетворенности работой МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и дневных стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных программ ОМС. Проведение социологических опросов регламентируется Приказом ФОМС от 29 мая 2009 г. N 118 «О Методических рекомендациях «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». ТФОМС и СМО проводятся мероприятия (совещания, семинары, плановая учеба) по информированию медицинских работников о законодательстве Российской Федерации по охране здоровья граждан, ответственности медицинских работников при оказании медицинской помощи и правах граждан при ее получении. Обеспечение информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в системе ОМС определяется Методическими рекомендациями, утвержденными Приказом ФОМС от 8 мая 2009 г. N 98 «Об утверждении рекомендаций «Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС», и Письмом ФОМС от 21 октября 2009 г. N 5225/30-5/и.

9. Мониторинг деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан ФОМС осуществляет мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи, на основании которого детально анализирует и систематизирует основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС (основные причины обращений граждан, результаты досудебной и судебной защиты, контроль объемов и качества медицинской помощи, данные социологических опросов по удовлетворенности качеством медицинской помощи и информированию граждан). Отчетность по защите прав застрахованных представляется СМО в ТФОМС, ТФОМС в ФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 14 августа 2008 г. N 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению», а также разъяснительными Письмами ФОМС от 11 ноября 2008 г. N 6234/30-3/и и от 19 февраля 2009 г. N 828/30-и, определяющими методологические подходы к организации работы ТФОМС и СМО по представлению отчетности по защите прав граждан. Итоговые информационно-аналитические справки ФОМС с соответствующими рекомендациями направляются в ТФОМС. Схема взаимодействия органов, участвующих в защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС. В целях координации и разработки организационно-правовой и методической базы системы защиты прав граждан в условиях ОМС, оптимизации проведения контроля качества медицинской и лекарственной помощи при ФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 7 августа 2006 г. N 85 (в редакции от 19 мая 2008 г. N 108) создан Межрегиональный координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. В соответствии с Приказом ФОМС от 12 июля 2007 г. N 143 «О представителях ФОМС в федеральных округах» в каждом федеральном округе Российской Федерации назначается представитель ФОМС, который содействует координации деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, ТФОМС по реализации мероприятий в области ОМС, в том числе организации работы по защите прав граждан. Организационные принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан, в том числе создания координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, сформулированы в Методических рекомендациях «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом ФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73, и Письмах ФОМС от 6 марта 2008 г. N 1203/30-3/и «О рекомендациях ФОМС по активизации деятельности координационных советов субъектов Российской Федерации по организации защиты прав граждан в системе ОМС» и от 15 мая 2008 г. N 2612/30-и «Об участии СМО в деятельности координационных советов по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС субъектов Российской Федерации». Для использования опыта работы в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи, накопленного участниками системы ОМС субъектов Российской Федерации, применяется практика совместной деятельности в рамках Соглашения о сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации территориальной программы ОМС в федеральных округах.